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法律援助申请表

说明: 1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求认真填写,或在适当的内点选。
注意:以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。

申请人基本情况
姓名: 性别:  男  出生年月: 民族:
身份证号码:
户籍所在地: 住宅电话:
工作单位: 职业: 工作电话:
通讯地址: 邮政编码:
文化程度:  文盲 小学 中学 大专以上
身体状况:  健康 残疾 严重疾病
人群类别:  残疾人 老年人(60岁以上) 未成年人 妇女 一般贫困者 其他
是否曾申请过法律援助:  是  前次申请时间: 申请编号:
上次申请援助的地点:

申请人在申请事项中的法律地位:
民事(行政、仲裁):  原告 被告 第三人
刑事:  自诉人 犯罪嫌疑人 被告人 被害者 被害者近亲属 其他
申请法律援助方式:
 刑事辩护 刑事被害人代理 民事诉讼代理 行政诉讼代理 仲裁代理 公证 非诉讼调解
申请法律援助事项案由:
 婚姻、家庭 赡养、抚养、扶养 工伤 劳动纠纷 损害赔偿 请求抚恤金 其他
申请事项法律状态:
 尚未进入法律程序    诉讼中(侦查起诉一审二审重审再审) 
 仲裁中 调解中 行政处理中 行政复议中 投诉无答复
申请法律援助的案情理由概述:

 

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电话:0876-6622141  传真:0876-6622141
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